Demande de dérogation de tonnage

La présente demande doit être effectuée au minimum 10 jours avant le début souhaité d’intervention.

L’autorisation de voirie ne sera effective qu’à réception de l’arrêté justifiant la permission d’occupation du domaine public et du paiement de la redevance.

Toute occupation irrégulière fera l’objet d’un procès-verbal et devra s’acquitter d’une redevance majorée.

Demandeur

Nom / Raison sociale

Adresse complète

N° de SIRET (obligatoire)

Personne référente

Déclaration Préalable ou permis de construire n°

Mail

Téléphone portable / fixe

Entreprise intervenant sur le domaine public

Nom / Raison sociale

Adresse complète

N° de SIRET (obligatoire)

Personne référente

Déclaration Préalable ou permis de construire n°

Mail

Téléphone portable / fixe

Destination

Adresse exacte

Durée du chantier

Débute le

Prend fin le

Véhicules

Type de véhicule	Immatriculation	Poids total en charge	Poids à vide	Nombre d'essieux	Charge utile	Longueur du véhicule

1 véhicule

Joindre obligatoirement la carte grise de chaque véhicule (un seul fichier avec toutes les cartes grises)

Téléversement des cartes grises

Justification

Le demandeur est tenu de justifier de l’impossibilité de circuler avec un véhicule de tonnage réglementaire inférieur ou égal à 19 Tonnes PTAC

Nature des transports

Déblais de terrassement

Autres matériaux

Matériels divers

Livraisons arbres / plantes Fournir obligatoirement les passeports phytosanitaires

Autre

Préciser les dimensions des éléments à transporter

Fréquence de passage – Nombre d’aller-retour

Par jour

Par type de véhicule (à préciser)

Complément

Par semaine

Par type de véhicule (à préciser)

Complément

Par mois

Par type de véhicule (à préciser)

Complément

Constat des lieux

Avant le début de la mise en circulation exceptionnelle des véhicules ci-dessus désignés, il sera procédé à un constat contradictoire de l’état des voies empruntées concernées par la présente dérogation de tonnage et à la charge financière du demandeur.

Engagement du pétitionnaire

Si l’autorisation sollicitée m’est accordée, je m’engage à supporter les frais de remise en état de la chaussée et des dépendances de la voie ou des voie(s) concernée(s) par la présente dérogation de tonnage.

Dans ce cas :

Le pétitionnaire restera responsable des dégradations ou avaries qui pourraient être occasionnées tant aux tiers qu’au domaine public routier.
Le pétitionnaire assumera, pendant la durée de l’autorisation exceptionnelle de circulation, la surveillance continue de la chaussée et de ses dépendances.
Le pétitionnaire procédera ou fera procéder par une entreprise agréée et après accord des Services Municipaux, à toutes les réparations des dégradations apparentes.
Le pétitionnaire restera responsable des travaux de remise en état et de réparations de la chaussée et de ses dépendances à la suite des dégradations subies par les voies empruntées pendant le délai d’un an à compter de l’expiration de la validité de l’autorisation exceptionnelle de circuler.

Je reconnais avoir pris connaissance de cet engagement

Redevance

Les tarifs des droits de voirie en vigueur sont fixés par la délibération du Conseil municipal n°24/105 du 28 novembre 2024, modifiant la délibération n°19/077 du 5 décembre 2019.

Le demandeur devra obligatoirement s’acquitter du paiement de la redevance, par virement bancaire de préférence, dans un délai de 30 jours à compter de la délivrance de l’arrêté municipal.

À défaut de paiement passé ce délai, le recouvrement sera automatiquement confié aux services du Trésor Public. Si la redevance n’est pas payée avant l’occupation effective du domaine public, le montant total de la redevance sera majoré de 50%.

En cas d’annulation :

Jusqu’à 48h avant le début de l’occupation : le demandeur sera redevable de 50% du montant de la redevance.
Moins de 48h avant le début de l’occupation : le demandeur sera redevable de la totalité de la redevance.

Signature du demandeur sollicitant la demande

Fait le

Nom du signataire

Tampon et signature du demandeur précédée de la mention « lu et approuvé »